【별지 제1호서식】

서울특별시 건물에너지효율화사업 융자승인 신청서
신청인	대 표 자		주민등록번호
	사업체(법인)명		사업자(법인) 등록번호
	소 재 지	(전화 )
융자신청내역	사 업 명
	융자 대상 (건물명)			건물규모	연면적 ㎡ (지하 / 지상 )
	총 사업비	백만원		사업비 대비 융자신청액 비율	%
	융자 신청액	백만원
	융자취급은행	□ 우리은행( 지점), □ 산은캐피탈 □ 하나은행( 지점), □ 외환은행( 지점)
위와 같이 「서울특별시기후변화기금의 설치 및 운용에 관한 조례 시행 규칙」제4조의 규정에 의하여 서울특별시기후변화기금을 융자 승인 신청합니다. 2012 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 서 울 특 별 시 장 귀하
구비서류 1. 사업계획서 2. 공사계약서 3. 건축허가서(리모델링 등 건축법에 의한 인허가 대상 건물 해당) 4. 제품의 품질보증서(성능 및 보증기간 제시, 고효율기자재 미인증 시설 해당) 5. 건축물대장 6. 사업자등록증

【별지 제2호서식】

사  업  계  획  서

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 : 2012.   .    ~   .     .    (   개월)

3. 건물현황

건물명(건물주)
소 재 지
용 도		건축규모	지상( )/지하( )
대지면적(㎡)		건축연면적(㎡)
준공연월일

4. 사업내용

○ 사업 목적

○ 시설개선 주요내용(융자 지원 대상 적정여부 등 기재)

○ 소요 사업비

(단위 : 천원)

사업내용	규 격	총 사업비	융자 신청금액	비 고
계

○ 사업효과

구 분		단 위	사 업 전	사 업 후	절감량
에너지 사용량	연료 (가스)	㎥/년			(절감율 %)
	전 력	kWh/년			(절감율 %)
	기 타
	계	TOE/년			(절감율 %)
에너지 사용금액	연 료 (가스)	천원/년
	전 력	천원/년
	기 타
	계	천원/년

※  TOE(Tonnage of Oil Equivalent, 석유환산톤) 산출방법

- 연료(도시가스) : 사용량(㎥)    × 석유환산계수(1.055/1,000) =  TOE

- 전력           : 사용량(kWh) × 석유환산계수(0.215/1,000) =  TOE

○ 사업효과 산출기준 및 근거(세부내역서 첨부)

○ 융자 신청사업 명세(계약서 기준, 해당사항만 작성)

구 분	규격 및 내용	금 액(천원)	비 고
○ 재료비 - -
○ 인건비 - -
○ 경 비 - -
○ 일반관리비 - -
○ 이윤 등 -
합 계

※ 제품의 경우 공급 단가가 표시될 수 있도록 기재

5. 기   타

○ 시공업체(사업자등록번호 :               )

- 상  호 :                   (업종 :               )

- 소재지 :

- 대표자 :                   (담당자        /연락처           )

○ 특이사항

2012 년    월     일

신청인 :                서명 또는 날인

서 울 특 별 시 장  귀하

【별지 제3호 서식】

사업 완료 보고서

1. 사 업 명 :

2. 사업기간 : 2012.   .    ~   .     .    (   개월)

3. 건물현황

건물명(건물주)
소 재 지
용 도		건축규모	지상( )/지하( )
대지면적(㎡)		건축연면적(㎡)
준공연월일

4. 시공업체(사업자등록번호 :               )

- 상  호 :                   (업종 :               )

- 소재지 :

- 대표자 :                   (담당자        /연락처           )

5. 사업내용

○ 시설 개선 사항

○ 소요 사업비

(단위 : 천원)

사업내용	규 격	총 사업비	융자 신청금액	비 고
계

○ 사업효과

구 분		단 위	사 업 전	사 업 후	절감량
에너지 사용량	연료 (가스)	㎥/년			(절감율 %)
	전 력	kWh/년			(절감율 %)
	기 타
	계	TOE/년			(절감율 %)
에너지 사용금액	연 료 (가스)	천원/년
	전 력	천원/년
	기 타
	계	천원/년

※  TOE(Tonnage of Oil Equivalent, 석유환산톤) 산출방법

- 연료(도시가스) : 사용량(㎥)    × 석유환산계수(1.055/1,000) =  TOE

- 전력           : 사용량(kWh) × 석유환산계수(0.215/1,000) =  TOE

○ 현장사진

제 목
장소 및 내용
사업 전		사업 후

2012 년    월     일

신청인 :                서명 또는 날인

서 울 특 별 시 장  귀하

【별지 제1-1호서식】

서울특별시 주택에너지효율화사업 융자승인 신청서
신청인	신 청 자		주민등록번호
	주택주소 (융자대상)	(전화 )
융자신청내역	사 업 명	서울시 구 주택에너지효율화사업
	총 사업비	백만원		주택규모	연면적 ㎡ (지하 / 지상 )
	융자 신청액	백만원		사업비 대비 융자신청액 비율	%
	융자취급은행	□ 우리은행( 지점), □ 산은캐피탈 □ 하나은행( 지점), □ 외환은행( 지점)
위와 같이 「서울특별시기후변화기금의 설치 및 운용에 관한 조례 시행 규칙」제4조의 규정에 의하여 서울특별시기후변화기금을 융자 승인 신청합니다. 2012 년 월 일 신청인 서명 또는 날인 서 울 특 별 시 장 귀하
구비서류 1. 사업계획서 2. 공사계약서 3. 건축물대장 4. 사업자등록증 5. 전년도 1년간 전기 및 도시가스 사용내역(한국전력, 도시가스에서 발급)

【별지 제2-1호 서식】

사  업  계  획  서

1. 사 업 명 : 서울시      구              주택에너지효율화사업

2. 사업기간 : 2012.   .     ~    .     .    (    개월)

3. 주택현황

주택소유자
주택주소
용 도		주택규모	지상( )/지하( )
대지면적(㎡)		주택연면적(㎡)
준공연월일

4. 에너지사용량(신청일 기준 전년도 1년간)

구 분	전기사용량	도시가스사용량
사용량(년간)	KWh	N㎥

5. 사업내용

○ 수리(교체) 내역

(단위 : 원)

교체내용	규 격	고효율 기자재 모델명	교체비용	비 고
계(총사업비)

※ 고효율기자재(또는 고효율1등급)제품 이외에는 신청 불가

단열시공 등 고효율인증이 없는 제품은 시험성적서 제출 가능

6. 기   타

○ 시공업체(사업자등록번호 :               )

- 상  호 :                   (업종 :               )

- 소재지 :

- 대표자 :                   (담당자        /연락처           )

○ 특이사항

2012 년     월     일

신청인 :                서명 또는 날인

서 울 특 별 시 장  귀하

【별지 제3-1호 서식】

사업 완료 보고서

1. 사 업 명 : 서울시      구             주택에너지효율화사업

2. 사업기간 : 2012.   .    ~   .     .    (    개월)

3. 주택현황

주택 소유자
소 재 지
용 도		주택규모	지상( )/지하( )
대지면적(㎡)		주택연면적(㎡)
준공연월일

4. 시공업체(사업자등록번호 :               )

- 상  호 :                   (업종 :               )

- 소재지 :

- 대표자 :                   (담당자        /연락처           )

5. 사업내용

○ 시설 개선 사항

○ 교체사진

제 목
장소 및 내용
사업 전		사업 후

※ 수리 항목별 각각 전․후 사진 첨부

2012 년    월     일

신청인 :                서명 또는 날인

서 울 특 별 시 장  귀하