2015년 서대문구 우리마을지원사업 신청서식

❍ 사업제안서 (붙임 1)

주민모임명단  (붙임 1-①)

❍ 사업계획서 (붙임 2)

❍ 모임(단체)소개서 (붙임 3)

❍ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 (붙임 4)

❍ 예산편성 기준표 (붙임 5)

❍ 항목별 지출증빙서류 기준표 (붙임 6)

- 접수시: 붙임 1,2,3,4 작성

※ 서식 수정 금지

(붙임 1)

『 우리마을지원사업 』 제안서
모임구분		주민모임( ), 단체( )			연속지원여부		연속지원( ), 신규지원( )
제안사업명					타기관 신청여부		서대문구만 신청( ), 중복신청( )
사업지역		서울시 서대문구 동 (예:홍제1동 ~대로/로/길 25)
사업예산		보조금(A)		자부담사업비(B)				총금액(A+B)
		원		원				원
단체소개 ※ 단체만 입력		단체구분	비영리민간단체( ), 비영리법인( ), 기타( )
		기관명				대표자
		운영진수				회원수			명
		설립일자				단체등록번호
		연락처				E-mail
		주 소	※새주소와 기존주소 병기하여 주시기 바랍니다
주민 모임 소개 ※ 제안자 3인은 직계 가족으로 구성불가	모임현황	모임명				설립일자
		운영진수				회원수			명
	대표제안자 ①	성 명				생년월일				성별
		핸드폰				E-mail
		주 소	※새주소와 기존주소 병기하여 주시기 바랍니다
	대표제안자 ②	성 명				생년월일				성별
		핸드폰				E-mail
		주 소	※새주소와 기존주소 병기하여 주시기 바랍니다
	대표제안자 ③	성 명				생년월일				성별
		핸드폰				E-mail
		주 소	※새주소와 기존주소 병기하여 주시기 바랍니다
실무책임자 (대표제안자와 같을 경우 성명만 기입)		성 명				생년월일				성별
		핸드폰				E-mail
		주 소	새주소(기존주소) ※새주소와 기존주소 병기하여 주시기 바랍니다
개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 우리마을지원사업을 신청합니다. 2015년 월 일 대표제안자 ① : (서명/날인 생략) 대표제안자 ② : (서명/날인 생략) 대표제안자 ③ : (서명/날인 생략) ※ 주민모임은 대표제안자 3인 모두의 이름, 단체는 단체명을 적어주세요. <구비서류> 1. 사업계획서 1부. 2. 모임(단체)소개서 1부. 3. 단체등록증사본(제안자가 단체일 경우 해당) 1부. 4. 개인정보동의서 1부. 서 대 문 구 청 장 귀 하

(붙임 1-①)

주민모임(단체) 명단

(사업명 :                 )

서대문구 우리마을지원사업에 적극 협조하고 참여하겠습니다.

연번	참 여 자 인 적 사 항					담당 직무
	성 명	생년월일	주 소	연락처	이메일
1	① 김					사업총괄 (대표자)
2	② 이					사업기획
3	③ 최					회 계
4	④ 정					연 락
5	⑤ 홍					홍 보
6
7
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(붙임 2)

『우리마을지원사업』 사업계획서

▢ 제안사업명 :

▢ 모임(단체)명 :

▢ 사업기간 : 협약일 ~ 2015.11.30

	사업 제안과정과 사업내용
※ 모임 회원들의 사업에 대한 필요성을 확인하고 사업내용을 합의하게 된 과정과 사업내용을 5줄 이내로 간략하게 작성해주세요.(회의록 등 첨부 가능)

	사업목적(기대효과)
※ 이 사업을 통해 귀하가 속한 모임과 마을이 변화하기 바라는 내용을 5줄 이내로 간략하게 작성해주세요.

▢ 세부사업별 운영계획(세부사업은 최대 5개까지 가능)

세부사업명	실행일정	사업내용 및 추진방법
필수사업	년 월 ~ 년 월
마을공동체 교육
세부사업1	년 월 ~ 년 월
세부사업2	년 월 ~ 년 월
세부사업3	년 월 ~ 년 월
세부사업4	년 월 ~ 년 월
세부사업5	년 월 ~ 년 월

※ 마을공동체 기본이해교육은 모임 회원 및 지역주민들을 대상으로 하는 필수사업으로 마을강사, 마을커뮤니티 공간을 활용하기를 권장합니다. (예. 찾아가는 마을공동체 강좌, 마을탐방 등)

※ 본 교육은 자치구청 마을팀 및 자치구별 중간지원조직(마을지원센터)와 협의후 기획하여야 하며 실행계획 수립시 내용보완 가능합니다.

▢ 사업참여자 모집 및 관리계획

구분	추진내용 및 방법
모집홍보 계획	※ 새로운 사업 참여자를 모집하기 위한 홍보 계획을 작성해주세요.
사업참여자와의 관계유지 및 역할배분 계획	※ 새로운 사업참여자와의 관계유지 방안 및 그들을 적극적인 참여자로 성장시키기 위한 역할배분 계획을 작성해주세요.(예: 운영위원회 결합, 참여자 연락, 조별모임의 조장 등)

▢ 자치구 내 타 주민모임/단체와의 네트워크 계획

주민모임/단체명	교류내용 및 방법

※ 자치구 내에서 타 주민모임/단체와의 일상적인 정보교류 및 공동사업 내용과 역할 계획 등을 작성해주세요.

▢ 예산 계획

1) 현물 및 재능활용 계획

구분	활용계획
현물
재능

2) 비목별 예산 계획                                            (단위: 원,%)

총사업비 내에서 마을공동체사업 보조금 『예산편성기준표』에 맞게 계획하고, 선정시 자부담사업비는 사전확보하여야 하며 임의적으로 감액조정할 수 없으니 신중하게 작성바랍니다.

등록비목		편성항목	산출내역 (편성항목별로 보조금과 자부담사업비를 구분하여 산출내역 작성)	총사업비
비목	하위 비목 (세부사업명)			금액	비율
총 계					100%
활동비	소 계
	공간관리자 활동비
업무 진행비	소 계
	업무진행비 (보조금의 10% 이내)	여비	20천원×2명×2회 (보조금)

등록비목		편성항목	산출내역 (편성항목별로 보조금과 자부담사업비를 구분하여 산출내역 작성)	총사업비
비목	하위 비목 (세부사업명)			금액	비율
총 계					100%
사업 운영비	소 계
	필수사업	회의수당	100천원×2명×2회 (보조금)
	마을공동체 교육	다과비	2천원×5명×2회 (보조금)
		강사수당	200천원×1명×5회 (보조금)
	세부사업1
	세부사업2
	세부사업3
	세부사업4
	세부사업5

※ 2015년 보조금 집행 지침에 따라 예산계획을 작성해주시기 바랍니다.

※ 문서 저장시, 서대문구(사업명)(대표제안자 3인 이름)으로 저장하여 주시기 바랍니다.

(예시) 양천구(아빠와 함께  숲친구 사귀기)(홍길동,홍길순,홍길태).hwp

(붙임 3)

모임(단체) 소개서
모이게 된 계기와 모임활동 소개
모이게 된 계기	※ 모임 회원들이 서로 알게 된 계기와 해당모임이 생긴 과정을 4줄 이내로 간략하게 작성해주세요.
모임의 활동비전	※ 마을공동체로써 모임을 지속 운영하기 위한 장기적인 목표, 활동비전 등을 4줄 이내로 간략 하게 작성해주세요.
모임 활동내용	주요 활동내용	※ 해당모임의 활동내용을 4줄 이내로 간략하게 작성해주세요.
	전현년도 지원사업 운영내역	지원부처			지원기간				지원사업명			지원금액
					년 월 ~ 년 월							천원
					년 월 ~ 년 월							천원
					년 월 ~ 년 월							천원
		(예) 문화체육관광부, 사업명 (우리○○○○활성화), 2012.6～9, 지원액 (예) 서울시, 사업명 (우리○○○○활성화), 2013.6～9, 지원액
대표제안자의 마을교육 이수 현황
교육과정명				교육기간				총교육시간		주관기관
				년 월 ~ 년 월				시간
				년 월 ~ 년 월				시간
				년 월 ~ 년 월				시간
의사결정체계
모임운영에 대한 의사결정 회의구조여부							있음( ) 없음( )
정기회의	회의 종류						평균 빈도수				평균 참여자수
							월/주 회				명
							월/주 회				명
모임 운영규정	○ 모임 내에서 합의된 운영규정 등이 있나요? 있음( ), 없음( ) - 만약 있으면 어떤 내용인지 간략하게 작성해주세요.
운영비 구조
구분			금액			세부 산출내역
현재 적립된 정기회비			원
현재 적립된 사업수익금 (수강료, 판매수익금 등)			원

▢ 수익금 :           천원  (사업으로 인해 예상되는 수익금을 말함)

○ 사용계획

(작성예) -  000천원 : 장애인 취업 확대를 위한 000 프로그램 개설

-  000천원 : 관내 복지시설 기부, 관내 장애인 후원 등

▢ 연도별 보조금 지원액 (연속지원의 경우 기재함)

사 업 명(서대문구 지원)	2013년	2014년	비 고
	천원	천원	타 기관 지원내용 기재 (예) 서울시, 사업명, 지원연도, 지원금액

(붙임 4)

우리마을지원사업 개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

우리마을지원사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

서대문구는 우리마을지원사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 우리마을지원 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

서대문구 우리마을지원 공모사업 제안서를 통해 사업신청일로부터 만2년까지 마을공동체공모사업 진행을    위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	우리마을지원사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달	사업 신청일로부터 만2년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부시 서대문구 우리마을지원 공모사업 접수가 되지 않습니다.

2. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

법정 대리인 성명		정보주체와의 관계
연락처

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2015년    월    일

정보주체 이름 :                        (서명)

법정대리인 이름 :                        (서명)