옥상텃밭 조성사업 참여 신청서

신 청인	사업체(법인)명		사업자(법인)등록번호
	사업장 주소		전화번호
	대표자 성명		주민등록번호
	담당자 성명		연락처
점 검 사 항
1. 건축물이 준공된 시기는 언제입니까? ( 년 월 일 ) 2. 건축물의 구조안전성을 확인할 수 있는 준공도서가 있습니까? ① 준공도서 있음(사업신청시 준공도서 복사본 첨부) ② 준공도서 없음 3. 물탱크, 냉각탑 등을 제외한 옥상텃밭 조성가능한 면적은? ( 평/ ㎡) 4. 옥상텃밭을 조성하고자 하는 이유는?(중복체크 가능) ① 휴식공간 확보 ② 옥상녹화 시책 부흥 ③ 생태학습장 활용 ④ 텃밭 및 가정채소 재배 ⑤ 건물경관 향상 ⑥ 기타( ) 5. 옥상텃밭 조성 후 건물이용자 외에 지역주민 등에게 개방할 의사가 있습니까? ① 적극 개방 ② 예약방문에 의한 부분개방 ③ 개방불가 ④ 기타( ) 5. 현 건축물의 용도는 ? ① 교육시설 ② 의료, 복지시설 ③ 문화시설 ④ 주거 ⑤ 상업, 업무용 건물 ⑥ 기타 ( ) < 최근 구조진단과 방수처리를 실시한 신청자의 경우만 답변해 주십시오> 6. 건축물 정밀구조진단은 언제 하셨습니까 ? ① 1개월전 ② 2～4개월사이 ③ 5～7개월사이 ④ 8～10개월사이 ⑤ 1년이상 ※ 건축물구조진단 보고서 보유 여부 ( 있다 / 없다 ) 7. 방수처리는 어떤 방법으로 하셨습니까 ? ① 우레탄 등 도막방수 ② FRP복합방수 ③ 합성고분자계 시트방수 ④ 시트+도막 복합방수 ⑤ 아스팔트방수 ⑥ 기타( ) ※ 방수공사 한 일자 ( 개월 前)
위와 같이 옥상텃밭 조성사업 참여를 신청합니다. 2013년 월 일 신청인 서명 또는 날인 □ 서 대 문 구 청 장 귀하

※ 제출서류 : 참여신청서, 사업계획서, 옥상사용동의서(임차일 경우), 사업자등록증,

건물 등기부등본, 대상지(옥상)현황 사진

사 업 계 획 서

사업명

2013년 옥상텃밭 조성사업

사업기간

2013. 3월 ~ 11월

사업장소

(주소)

면 적

평 (       ㎡)

관수시설 유무

있음 (        )     없음 (        )

옥상텃밭조성후

활용계획

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※ 기재란이 부족할 경우 별도 용지 첨부

위와 같이 「서울특별시 서대문구 친환경 도시농업 활성화 및  지원에 관한 조례」 제15조의 규정에 의하여 옥상텃밭 조성사업 참여를 신청합니다.

2013년     월      일

신청인	성 명 :	서명 또는 날인
	주민번호 :
	주 소 :

서 대 문 구 청 장  귀하

건 물 옥 상 사 용 동 의 서

○ 본인

건축주 성명 기입

은(는)

소재지 주소 기입

에 위치한 대상지의

소유자로서 다음과 같이 확인합니다.

○ 본인은 이 주소(소재지)에 대해

사업명 기재

옥상텃밭 조성사업

을 시행하고자 하는

시행자의 성명 기입

서대문구청

의 취지를 알고 있습니다.

○ 본인은 이 시행자가 옥상텃밭 조성사업 완수하기 위해 보조금 지원을 요청한

사실을 알며 이 시행자가 사업 수행을 위해 건물 옥상을 사용하는 것을

동의합니다.

2013.    .     .

위동의인	성 명 :	서명 또는 날인
	주민번호 :
	주 소 :

서 대 문 구 청 장  귀하

※ 건축주가 신청하는 경우에는 작성할 필요가 없고 건축주가 아닌 사람이 신청할

경우에만 작성합니다.