2019년 상자텃밭 신청 및 모니터링 동의서

신청자	성 명(단체명)				생년원일
	담당자명		※ 단체의 경우만 작성 : 담당자명 또는 대표자명 기재
	연 락 처		(휴대전화)		E-mail 주소
	주 소 (주민등록상)		서대문구
신청내용		참여자 부담금		신청수량			총 합계
		8,000원		( ) 세트 ※ 최대 개인 3세트, 단체 10세트			( )원
교육신청 여 부□		○ 작물 재배교육 : 2019. 4. 5.(금) 10:00-12:00, 서대문구청 3층 기획상황실 ○ 참 석 □ / 참석불가 □
○ 신청서 작성요령 ㆍ 1가구(단체)당 1인이 대표로 신청하여야 합니다. ㆍ 개인은 최대 3세트, 단체는 최대 10세트까지 신청 가능합니다. ㆍ 기존(2016~2018) 서대문구에서 상자텃밭을 보급 받은 대상자는 신청하실 수 없습니다. ㆍ 선정자 확정 등 안내사항을 2019.3.25.(월) 개별 문자 발송하고, 향후 모니터링을 위한 방문 및 설문 조사를 위하여 휴대전화번호, E-mail 주소, 주소를 정확히 작성하시기 바랍니다. ㆍ 세트구성 : 상자텃밭, 배양토, 상추 모종 6종 , 비닐하우스 커버 ※ 자세한 사항은 안내문을 참조하여 주시기 바랍니다.
○ 개인정보 제공 동의 본인은 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣제22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), ｢개인정보 보호법｣제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 서대문구청에서 수집․활용하는데 동의합니다. 개인정보 수집․이용에 동의함 □ ○ 모니터링 동의 위와 같이 서대문구 도시농업 활성화를 위한 상자텃밭 보급 사업에 대해 충분히 안내를 받고 참여 하여 향후 텃밭 운영에 성실히 임하고 우리 구 및 관련기관에서 추진하는 모니터링(작물 재배교육 및 설문조사 등)에 적극 협조하겠습니다. 모니터링에 동의함 □

성    명                서명 또는 인

2019년   월   일

서대문구청장 귀하