2016서울형혁신교육지구『경계 없는 학교 서대문』

서대문청소년의회 참가신청서

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성명			성별			생년월일
학교			학년			반
연락처	본인	H.P.	이메일	본인
	보호자	H.P.		보호자
주소
활동경력		※ 예시: 학생회,동아리,봉사활동,종교활동 등
지원동기
관심 있는 청소년관련 지역사회 문제 및 의견		※ 청소년아르바이트, 입시, 학교폭력, 성교육 등 자신의 관심 주제에 대하여 자기 의견 기입
그 외 하고 싶은 말
※개인정보 수집·활용 동의 확인
o 수집내용: 성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 이메일, 주소 등 신청서 작성 내용 o 수집목적: 서대문청소년의회 참가자 모집 및 운영 상기 내용에 동의합니다. 지원자 본인 성명: (서명), 보호자 성명: (서명) ※ 회원의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.

위와 같이 2016서대문청소년의회 참가를 신청합니다.

2016년   월   일

☆ 작성 후 이메일(skysee324@sdm.go.kr) 및 우편(서대문구 모래내로 334, 3층 교육지원과) 제출(31일 도착분에 한함).

지원자 성명:             (서명)