접 수 번 호

성 명	(한글)	(영문)	3*4
주민번호	-	연령	만 세	성별
현 주 소		연락처	(집)
(HP)
e-MAIL
계좌번호(필수기재)	(○○ 은행)
학 력	기 간	출신학교	전공(계열)
경 력	기 간	근무기관	담당업무/직급	근무연한	비 고
지역사회 건강조사 조사원 경력	※참여 년도에 (V 체크하세요)	2008년	2009년	2010년	2011년	2012년	2013년
통계조사 참여경력	조사명	년도	소속기관
신체사항	신 장	체 중	시 력(교정시력 기재)	혈액형
		좌		우
전산관련 자격증	자격증	발행처	컴퓨터 활용 정도	상	중	하
성실히 조사원 교육에 참석할 것을 서약합니다. 2014 년 월 일 지 원 자 (인) 경 희 대 학 교 의 학 전 문 대 학 원 귀 하

2014년 지역사회 건강조사

조사원 신청서

* 제출된 서류는 반환되지 않으며 기재사항이 사실과 다를 경우 합격이 취소됩니다.