서대문구	공공근로사업 참여 신청서

접수번호
성 명				주민등록번호	-
연 락 처
주 소
자격증	취득일	자 격 사 항
경력 사항	기 간	내 용
신청 사업	( ), ( ), ( ) ※ 사업번호 기재
취업관심 분야	①본인이 신청한 사업장에만 근무(타 사업장 근무 문의전화 거절) ②본인이 신청한 사업장 외 아무 사업장이나 근무 가능(타 사업장 근무 문의 허용) ③사무직(사무실, 도서관, 의회 등 업무보조) ④현장직(청소, 노동, 환경정비, 숲가꾸기, 조사 등 야외근무) ⑤기타직(안내, 돌보미, 주방 등) ※ 해당되는 곳 모두 체크
공공근로사업 참여 이력 (지역공동체일자리, 어르신일자리, 장애인일자리 포함)			2017년 : 하반기( ) 2018년 : 상반기( ), 하반기( ) ※ 해당란에 ○ 표

○ 본 신청서는 공공근로사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자,

관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 공공근로사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 소득, 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “개인정보보호법”의 규정에 따른 개인정보의 제공·활용에 동의합니다.

2018년    월    일      신청인  성명 :           (날인/서명)

[공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보   보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부, 건강보험증 번호, 공무원 가족 여부, 국민건강보험료 납부 상황, 재산상황, 사업자 등록여부 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 3년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관련공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금, 국가보훈처 보훈연금), 한국지역정보개발원, 한국고용정보원 일모아시스템, 행정정보공동이용시스템, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  서울시, 행정자치부, 고용노동부, 보건복지부, 한국지역정보개발원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 본인 (배우자 등 가족 포함) 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록                                         등 관련자료 확인을  통한  공공근로 참여 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 사업자 등록여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 3년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 공공근로사업 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인 동의)

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별   정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조 및 「고용정책기본법시행령」 제43조의2에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

2018.    .    .

○ 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호	서 명
신청인
보험가입자(부양자)
배우자
배우자의 보험가입자 (신청자와 별도가입시)
가 족 (신청인의 주민등록상 직계가족)

○ 세대주 : 해당 (  ),  해당없음 (  ),  세대원 수 : (  )명 – 세대주와 동거인 제외

※ 해당란에 ○ 표