서대문형무소역사관 “공간의 기록 시간의 역사”

신     청     서

〔신청자 정보〕

참가자	성 명	학 교	학년	반	연락처	E-mail
학부모	성 명 : 연락처 :

□ 신청일시 :  4월 19일 ~ 4월 26일 (선착순 접수)

□ 장    소 : 서대문형무소역사관

□ 대    상 : 초등학교 20여 명(가족참여 가능)

〔신청서 접수〕 E-mail : sphh100@naver.com

〔기타〕

□ 참가비 : 1인당 5,000원(수강료)

※ 무분별한 환불로 인하여 다른 희망자들의 수강을 저해하므로 입금 후 환불은

불가합니다. [환불정책에 대해 동의합니다. (예□ , 아니오□)]

- 참가비는 신청서 작성 후 계좌이체

- 계좌번호 : 기업은행 087-035626-01-258

- 예 금 주 : 서대문구도시관리공단

□ 문의 : 02)360-8582(김태동)

<개인정보 수집 및 이용에 대한 안내>

▽ 보유목적 : 서대문형무소역사관 고객관리

▽ 보유기간 : 3년

▽ 수집항목 : 성명, 학교, 학년/반, 이메일주소, 법정대리인 정보(성명, 주소, 연락처)

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.. (예□ , 아니오□)

※ 정보주체는 개인정보의 수집ㆍ이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 체험학습에 참여 하실 수 없음을 알려드립니다.

<개인정보 수집목적외 이용 안내>

개인정보활용에 동의하시면 상급기관(행정안전부)에서 실시하는 고객만족도 설문자료 제공에 활용됩니다.

개인정보 활용에 동의합니다. (예□ , 아니오□)

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