<별첨1> * 추천기관 작성용 (1차 서류)
『주거위기가정 살리기 임차자금 지원』추천서
대상 가구	성 명			생년월일
	성 별		□ 남 □ 여	연 락 처			휴대폰:( ) / 집 :( )
	나 이		만 세	e-mail
	자녀		명	주 소
	거주유형			□모텔 □여관/여인숙/장 □고시원 □찜질방 □기타 ( )
생활 환경	가구유형 (중복체크가능)			□수급자가구 □차상위가구 □일반저소득가구(150%이내, 200%이내) □한부모가구 □미혼모가구 □조손가구 □장애가구 □기타( )
	가족 사항 (본인제외)		성 명	관 계	생년월일			직업		실거주지
	추천대상 가구 소득 및 재산			가구소득 (각 평균)		근로소득				원			합계
						정부보조				원			원
						기타소득				원
				가구 재산현황		일반재산				원			원
						금융자산				원
						부채(대출 등)				원			원
	건강보험납입			월 ( )원
생활환경	생활실태			-지원자의 지원필요성, 가족사항 및 가족력, 건강사항, 주거사항 등 서술로 기재 (별지작성)
	자활의지			□10점 척도( 점) 1점(거의 없음)∼5점(자활의지 있음)~10점(매우 강함)
지원신청	유형			□임차‧월세보증금 지원 □임차‧전세보증금지원융자(상환식)
중복여부	관련기금 지원여부			□희망온돌광역기금 지원						□기타 주거비(월세) 등 ( )
추천인 소견	-근로현황, 자활의지, 자활기반조성(대상자 자활계획), 지원의 필요성, 등 서술로 기재 (별지작성)
추천 기관	담당자 성명			담당자 연락처		사무실:					휴대폰:
						Fax
						이메일:
	기관명								대표자 성명
위와 같은 사유로 사실만을 기술하였으며, 이에 주거위기가정 임차자금 지원사업 대상자로 추천합니다. 년 월 일 ○ ○ 장 (인) 서울시사회복지협의회장 귀중
사업수행과정		발굴⇨초기방문⇨공적조회신청⇨자치구추천(1차서류발송)⇨임차자금지원위원회확정⇨거주지마련⇨자금지원(2차서류발송)⇨거주지이동⇨결과보고

붙임 2

생활실태	◇ 가족사항 및 가족력 ◇ 건강사항 ◇ 주거사항 ◇ 기 타
현 거주지 사진	< 사진 1>	<사진 2>
	< 사진 3>	< 사진 4>
추천인 소견	◇ 근로현황 ◇ 자활의지 ◇ 지원의 필요성
추가제출서류	대상자 사례회의 회의록, 거주기간 관련 증빙 자료 등

<별첨2>  * 추천기관 작성용 (2차 서류)

새 거주지 현황 및 이사 계획

□ 신청기관 :

□ 신청인 성명 :

□ 새 거주지 현황

□ 주소 (                                                       )

□ 전세 (보증금                      원)

□ 월세 (보증금     원,  월임차료                원)

□ 기타(                                            )

□ 전용면적(      ㎡,      평)

□ 방(    개)      □ 화장실(    개)    □ 거실(    개)

□ 이사계획

□ 이사일시 (20  .        .       . 시간:          )

□ 무료이사(신청, 미신청)

동봉서류

- 대상자 서약서 1부

- 새 거주 조소지 임차(전․월세)계약서 사본 1부

- 새 거주지 건물 등기부 등본 1부

- 임대인 통장사본 1부

<별첨3> * 지급식 임차자금 신청자 작성용 (2차 서류)

서  약  서

○ 신청인(임차자금 지원사업 대상자)

-성    명 :

-생년월일 :

-주    소 :

-연 락 처 :

-지원신청 유형: □임차‧월세보증금 지원  □임차‧월세보증금 상환

상기 본인은 주거위기가정 살리기 지원사업과 관련하여 다음과 같이 지원규정을 지킬 것을 서약합니다.

가. 임차기간 동안 차임(월세)을 연체하지 않도록 노력합니다.

나. 차임(월세) 2회 이상 연체 시 임대차 계약이 해지 될 수 있음을 인지합니다.

다. 임대차 계약상의 특약사항을 이행하며, 임대차 계약만료 이전 거주지를 변경해야 할 경우, 추천기관과 서울시사회복지협의회에 알립니다.

라. 임차‧월세보증금 상환 신청자의 경우, 임대차 보증금 반환 채권은 협의회에 귀속됨을 확인합니다.

마. 임차‧월세보증금 상환 신청자의 경우, 계약기간이 만료되기 한 달 전 계약만료 사실을 추천기관과 서울시사회복지협의회에 알립니다.

신청인은 위 사항에 동의합니다.

2014.    .     .

위 확인자               (인)

서울특별시사회복지협의회장 귀하

<별첨4>  * 추천기관 작성용 (결과 보고용)

주거위기가정 살리기 임차자금 지원사업 결과보고서

□ 주거위기가정 발견 개요

○ 일  시 : 20  .     .    .

○ 원 거주지 :

○ 조사자 : 기관명 (                 ), 담당자 (이름-                 ☏                  )

○ 수혜자 :

○ 생활환경(가족현황, 생활현황 및 지원 타당성 등) :

□ 임차자금지원위원회 결정사항 (지원 내용)

○ 임차금 : 일금              원 (□월세보증금  □전세보증금  □기타(            ))

○ 자원봉사자 지원 여부 :  □지원(내용:                               )   □미지원

○ 유관기관 운영 협조사항 :

○ 기타사항 :

□ 거주 현황

□ 이사 일시 20  .        .       .

□ 주소 (                                                          )

□ 전세 (보증금                      원)

□ 월세 (보증금     원,  월임차료                원)

□ 기타(                                            )

□ 전용면적(      ㎡,      평)

□ 방(    개)      □ 화장실(    개)    □ 거실(    개)

□ 거주지 변경 현황사진

발굴 당시 거주지
	사진 1	사진 2
이사 후
	사진 1	사진 2

□ 평가 (거주지 발굴이 주거위기 가정 자활에 미친 영향 및 앞으로의 향후 자활 방향 등 자유롭게 기재)

※페이지 수에 제한 없이 작성해 주시기 바랍니다.

생활 환경 변화 (경제적 측면 포함)

자활 의지 변화

향후 계획

<별첨5> ※ 샘플임 : 신청기관에서 자체양식 사용 가능

개인정보 제공 및 활용 동의서

주거위기가정살리기 임차자금지원사업은 대한주택보증 및 민간후원금으로 지원하고 있습니다.  임차보증금 지원신청과 관련하여 사업수행 주체인 서울시사회복지협의회, 서울특별시, 후원하고 있는 대한주택보증(후원금), 두꺼비이사(무료이사)는 신청자의 개인정보를 아래와 같이 수집 및 활용함을 안내드립니다.

1. 수집 및 활용 항목

- 기본개인정보 : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 주소, 거주지 주소, 소득 사항

- 고유식별정보 : 주민번호

고유식별정보 활용에 동의하십니까?  □네    □아니요

2. 개인정보 수집 및 활용 목적

- 신청자 확인 및 통지

- 지원 적절성 파악을 위한 금융정보 및 생활 정보 조회

- 사업 실적 확인 및 보고를 위한 자료로 활용

- 고유식별정보(주민번호) : 대상자 확인, 소득조사

3. 개인정보 제3자 제공 및 위탁

- 수집된 개인정보는 서울시사회복지협의회, 서울특별시 및 자치구가 공유하며

대한주택보증, 두꺼비이사 등 후원자(기관)에는 사업 예산 집행 확인을 위한 최소한의 정보를 제공

- 신청자의 금융정보 조회 시 관련 금융기관에 필요 정보를 제공

- 기관의 사업 및 회계 감사 시 감사 기관에 제공

- 주거위기가정과 공익을 위한 언론보도 협조 및 정보 제공

4. 개인정보 수집 및 보유 기간, 파기에 관한 사항

- 신청서 접수 기준일이 포함된 년으로부터 5년간 보유

* 법령에 따른 보존 기간 : 계약 및 청약철회 등의 정보 (5년)

- 보유기간이 종료된 서류는 지체 없이(5일 이내) 분쇄기로 파기하며 파일은 삭제

5. 개인정보 안전성 확보 조치

- 개인정보는 사업 수행 기관을 통해 최대한 안전성하게 보존 관리

* 신청인과 보호자는 위의 사항에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 선정에 제한이 있을 수 있습니다.

신청인과 보호자는 위 사항을 충분히 인지하였으며 정보제공 및 활용에 동의합니다.

20  .    .   .

신청인                  (인)

○  ○  장 귀하