「경계없는 행복한 학교 서대문」

“2016 서대문 혁신교육코디” 참여신청서

분 야	①단위사업지원	※ 접수번호	접수시 담당자가 작성하는 부분
	②청소년활동지원
	③기타 혁신교육지구 사업운영지원

1지망		2지망

사진부착 (6개월 이내 반명함판)			인적사항		성명		한 글				주민등록 번 호					성별
							한 자
					주 소				(우: - )
					e-Mail							병역사항			필, 면제, 미필
					자택전화							휴 대 폰
학력 사항	학 교 명					재 학 기 간				전 공			수학구분				소재지
													졸업/재학/수료/중퇴
													졸업/재학/수료/중퇴
경력사항	직 장 명					재 직 기 간				근무부서			담당업무				퇴직사유
기타	아동ㆍ청소년ㆍ교육관련 자격 (※필수아님. 있는 경우에만 기록)									전산활용능력
	자격명			발급기관				취득일자		※해당부분에 ∨체크해주세요. 하_____중하_____중____중상_____상 상 : 한글/워드, 엑셀, 파워포인트 등을 자유롭게 사용 중 : 위의 프로그램 어느 정도 사용가능 하 : 컴퓨터 사용경험 거의 없음
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2016년 월 일 작성자 : (서명)

자 기 소 개 서

○ 응시분야	:	2016 서대문 혁신교육코디
○ 성 명	:
※ 작성요령 - 아래의 내용을 포함하여 자유롭게 기술하되, 분량은 A4용지 2매 이내 (성장과정, 가족사항, 좌우명, 학교생활, 참여활동 등) - 지원동기를 반드시 작성하기 바람 ○ 자기소개 ○ 지원동기
2016. . . 작성자 : (서명)

개인정보 수집 ‧ 이용에 관한 동의서

「경계없는 행복한 학교 서대문」 “2016 서대문 혁신교육코디” 사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청인의 개인정보 동의를 구합니다.

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개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 자격, 참여배제 사유 조회 ② 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 참여자 관리
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호, 핸드폰 번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 자격, 참여배제 사유 조회 ② 참여자 관리
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2016.      .      .

동의인

신청인과 관계	성 명	주민번호	서명
본 인

서울특별시 서대문구청장 귀하

붙임3)

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 서대문 관내 중학교의 자유학기제 협력교사 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
서 대 문 경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]