가정 에너지 클리닉 서비스 신청서
성 명				에코마일리지 아이디(ID)
주소(서비스신청지)		서대문구 동
전화번호 (휴대폰번호)				이메일
서비스희망일 (토․일․공휴일 제외)			1순위 : 월 일 (오전 / 오후) 2순위 : 월 일 (오전 / 오후) ※ 신청일로부터 최소 7일 이후의 날을 기재하고, 오전/오후 중에 선택하여 ○표 ※ 서비스 시작은 6월부터 가능
가정내 에너지 사용실태 진단을 통한 에너지 절약을 실천하고자 『가정 에너지 클리닉 서비스』에 참여를 신청하며, 에너지 클리닉 서비스 및 에너지 사용량 모니터링을 위한 개인정보의 사용에 동의 합니다. 2012년 월 일 신청인 (인) 서대문구청장 귀하 ※ 가정 에너지 클리닉 서비스에 참여를 희망하는 분은 신청서 작성 후 환경과 FAX 02-330-8623으로 보내주시기 바랍니다. ※ 서비스 일자 및 시간대 등은 에너지 컨설턴트가 신청인에게 사전에 전화로 협의 후 확정하여 드릴 예정입니다. ※ 문의사항 : 서대문구 환경과 조혜경 ☎02-330-1499