붙임2		신청 처리 절차 및 판정

□ 피해조사 신청 및 처리절차

□ 피해 조사 판정 및 내용

□ 피해조사 판정

- 1단계(거의확실), 2단계(가능성 높음), 3단계(가능성 낮음), 4단계(가능성 거의없음)

* 1, 2단계 판정자 정부지원

□ 피해자 접수 대상 및 방법

○ 대상 : 가습기살균제에 사용된 화학물질로 인한 폐질환의 인정을 받고자 하시는 분(피해자가 폐질환 인정을 받기 전에 사망한 경우 그 배우자, 자녀, 부모 등 유족이 폐질환 인정 신청 가능)

○ 방법 : 해당기관(한국환경산업기술원) 접수절차 및 필요서류 등 안내

접수 방법	방문 및 우편
접수처	(우) 03367 서울시 은평구 진흥로215 한국환경산업기술원 환경피해조사실
분의처	전화 : 02-3800-575 홈페이지 : www. keiti.re.kr/wat/page12.html 인터넷검색어 : 가습기살균제 피해자 정부지원

○ 구비서류

기본서류	폐질환 인정신청서【별지 제1호 서식】
	2. 진료기록부
	3. 「개인정보보호법」에 따른 피해자의 개인정보 수집이용 및 제공 동의서【별지 제7호 서식】 ※ 피해자가 미성년자인 경우 법정대리인이 작성하며, 피해자가 사망하였을 경우 유족이 작성
	4. 신청인 신분증 사본 – 주민등록증, 운전면허증, 여권(유효기간 만료 전)등
	5. 사망진단서(피해자가 사망한 경우)
추가서류 (신청인이 가지고 있는 경우에 한함)	기타 폐질환 입증을 위해 필요한 서류(신청인이 가지고 있는 경우에 한함) ○(조직병리검사) 조직 슬라이드 원본* 및 조직병리 검사보고서 *내시경이나 미세침흡입이 아닌 절제술을 통한 조직 슬라이드 원본 ○(영상의학검사) 영상검사(폐CT, 흉부X선검사)기록 CD 및 그에 대한 판독지(검사결과지) ○(임상양상검토) 입퇴원기록지, 퇴원요약지(또는 입원요약지), 수술기록지 등

※ 폐질환 인정 여부의 정확한 판단을 위해 추후 조사 시 의무기록(병력기록지, 신체검진기록지, 간호정보조사지, 경과기록지, 의사지시기록지, 폐기능검사결과지, 외래기록지 등)을 추가로 요청할 수 있음.

[별지 제1호 서식]

폐질환 인정 신청서
접수번호		접수일
피해자	성명		주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호
	주소
신청인	성명		휴대전화번호 (수시연락가능번호)
	피해자와의 관계		전자우편(E-mail)
●「환경보건법」 제20조 및 동법 시행령 제13조의2, 가습기살균제에 사용된 화학물질로 인한 폐질환의 인정 및 지원기준 등에 관한 고시(환경부 고시 제2014-61호)에 따라 위와 같이 폐질환 인정을 신청합니다. ● 한국환경산업기술원에서 제공하는 관련 정보 등을 유·무선, 문자메세지(SMS), 전자우편(E-mail) 등으로 수신함을 동의합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
구비서류	1. 진료기록부 1부 2. 사망진단서(피해자가 사망한 경우) 1부 3.「개인정보 보호법」에 따른 피해자 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(별지 제7호 서식) 1부 4. 신청인 신분증 사본 1부 5. 기타 폐질환 입증을 위하여 필요한 서류(신청인이 가지고 있는 경우에 한함) - 입퇴원 기록지, 퇴원 요약지(또는 입원 요약지), 영상검사(X선, CT 등) 기록 CD 및 그 판독지, 수술 기록지, 조직 슬라이드 원본, 조직병리 검사보고서 등

[별지 제7호 서식]

피해자 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

한국환경산업기술원은 가습기살균제 피해자 지원사업과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는 내용을 「개인정보보호법」에 따라 알려드리오니, 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 동의

● 개인정보의 수집·이용 목적 : 가습기살균제로 인한 폐질환 여부, 유효기간의 갱신 및 지원금 지급 결정 등을 위한 인적사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 가습기살균제 잠재적 질환자 건강모니터링, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사 및 구상권 행사 등

● 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호 등

● 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 영구(피해자의 생애관리 및 정책자료 활용)

※ 개인정보보호법에 의거 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으나, 환경보건 서비스 등을 제공받을 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?        □ 동의함       □ 동의하지 않음

2. 민감정보의 수집 및 이용 동의

● 민감정보의 수집·이용 목적 : 가습기살균제로 인한 폐질환 여부, 유효기간의 갱신 및 지원금 지급 결정 등을 위한 인적사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 가습기살균제 잠재적질환자 건강모니터링, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사 및 구상권 행사 등

● 수집하려는 민감정보의 항목 : 질환정보(의료진료기록, 치료관련기록, 약품조제기록 등), 의료비 내역, 기타 국가 및 지방자치단체가 제공하는 공공부조 및 사회서비스 수혜이력 등

● 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 영구(피해자의 생애관리 및 정책자료 활용)

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3. 고유식별정보의 수집 및 이용 동의

● 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 가습기살균제로 인한 폐질환 여부, 유효기간의 갱신 및 지원금 지급 결정 등을 위한 인적사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 가습기살균제 잠재적질환자 건강모니터링, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사 및 구상권 행사 등

● 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호 등

● 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 영구(피해자의 생애관리 및 정책자료 활용)

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4. 개인정보의 제3자 제공 동의

● 개인정보를 제공받는 자 :「개인정보 보호법」에 따른 공공기관, 폐질환 인정 등에 관련된 위원회, 법원 등 타 법에 따른 조회기관, 환경보건센터, 각종 프로그램 운영자

● 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 가습기살균제로 인한 폐질환 여부, 유효기간의 갱신 및 지원금 지급 결정 등을 위한 인적사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 가습기살균제 잠재질환자 건강모니터링, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사 및 구상권 행사 등

● 제공하는 개인정보의 항목 : 수집 및 이용에 동의한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보

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20    년     월     일

피해자(미성년자인 경우 법정대리인) 또는 유족 :