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서울시민 힐링프로젝트 ‘누구에게나 엄마가 필요하다’

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※ 개인정보 취급 동의 및 초상권 사용에 대한 동의 ○ 수집․이용 목적 : 서울시민 힐링프로그램의 원활한 운영(등록, 활동 기록 입력 및 보존)을 위해 수집하고자 하오며, 활동 중 촬영된 사진 및 영상자료는 ‘누구에게나 엄마가 필요하다’ 치유프로그램의 질 향상 및 활성화를 위한 교육 및 홍보자료로 사용되며 상기 정보는 본 수집․이용의 목적 외에 사용되지 않습니다. ○ 수집 내용 : 성명, 연락처(전화번호, 주소, E-mail), 생년월일, 성별, 초상권(사진, 영상촬영) ○ 본인은 위의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. (예 □ , 아니오 □)
작 성 일 : 2016 년 월 일 신 청 자 : (서명) 서대문구보건소장 귀하