2018 서울형혁신교육지구 『경계 없는 행복한 학교 서대문』

서대문구 청소년 e스포츠 대회 참가 신청서

팀 명	※대진표에 들어갈 팀명으로 기재(지우고 작성)
대표 학생	성 명
	연 락 처
	이 메 일
참 가 자	연번	성명	성별	생년월일	학교	학년	게임 계정 (본인 계정만 가능)
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	2
	3
	4
	5
	6
	후보
	- 후보 최대 1명, 후보 없어도 신청가능 -
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 서대문구 청소년 e스포츠 대회 참가신청서를 제출합니다. 2018년 9월 일 신청인 : (인) 서대문구청장 귀하
※ 참 가 비 : 무료 ※ 제 출 처 : sdmyolo@naver.com ※ 문 의 : 서대문구청 아동청소년과 ☎02)330-8626 ※ 기타사항(필독) - 9월 6일 예선대진표 공지 - 32강-9월 8일, 16강/8강-9월 9일 - 모든 대회 정보는 http://www.facebook.com/sdmyolo에서 확인 - 참가자 전원 하단의 「개인정보 처리에 관한 동의서」작성·제출 필수

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 서대문구 청소년 e스포츠 대회 참가 신청을 위하여 아래의 내용을 확인하고, 서대문구청에서 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

▢ 일반개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 학교, 학년
수집 및 이용목적	대회 공지사항 안내, 대회 진행 기본업무(참가자 통계, 참가자 분류 등)
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않은 경우 대회 참가가 제한될 수 있습니다.

동의     비동의

▢ 사진, 영상, 홍보물, 인쇄물 제작에 대한 동의

수집항목	활동사진, 활동내용, 성명, 학교, 학년
수집 및 이용목적	대회 기록 및 홍보
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않은 경우 대회 참가가 제한될 수 있습니다.

동의     비동의

2018.  9.   .

성 명 :

보호자 성명(만 14세 미만 청소년 보호자만 작성) :

서대문구청장 귀하